高額な医療費がかかったとき

自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが

イラスト

被保険者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が同一月に一定の額を超えたときには、超えて支払った分は「高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます(下表参照)。また、高額療養費の支給が直近12ヵ月に3ヵ月以上あったとき、4ヵ月目からは限度額が下がり、家計負担を軽減します。被扶養者についても、被保険者本人の場合と同じ扱いです。

また、高額療養費の自己負担限度額に達しない場合であっても、 同一月内に同一世帯で21,000円以上の自己負担が複数あるときは、 これらを合算して自己負担限度額を超えた金額が支給されます。(世帯合算)

なお、同一人が同一月内に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれの 自己負担額が21,000円以上ある場合も同様です。 (高齢受給者である70~74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります)。

なお、同一所帯で1年間(診療月を含めた直近12か月)に3回以上高額療養費の 支給を受けている場合は、4回目からは自己負担限度額が変わります。(多数該当 )

この高額療養費は、通常はいったん医療機関等の窓口で支払いを行い、後日払い戻されます。しかしあらかじめ健保組合に申請し、自己負担限度額に係る認定証「健康保険限度額適用認定証」を交付されていれば、一医療機関ごとの窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。これを高額療養費の現物給付化といいます。

なお、食事代の標準負担額や差額ベッド代、保険外の自費負担はこれに含まれません。

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算療養費制度」もあります。

当健保では、「高額医療費」が発生した場合には自動計算し、被保険者分と被扶養者分を含めて発生の都度「医療費と給付金支給額のお知らせ」で被保険者宛に通知し、被保険者の口座に直接(または事業所経由で)振込みます。

70歳未満の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

区分 所得区分 月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額53万円以上79万円の方 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
標準報酬月額28万円以上50万円の方 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額26万円以下の方 57,600円
[44,400円]
低所得者
(被保険者が市区町村民税の
非課税者等)
35,400円
[24,600円]

注)「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

70~74歳の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

月単位の上限額
外来(個人ごと) 外来+入院(世帯ごと)
①現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上で高額受給者の負担割合が3割の方
57,600円 80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
②一般所得者
(①および③以外の方)
14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
③低所得者
(住民税非課税)
II(1) 8,000円 24,600円
I(2)
(年金収入
80万円以下等)
15,000円

1 被保険者が市町村民税の非課税者等である場合です。

2 被保険者とその被扶養者全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「ウ」区分になります。

平成30年7月診察分まで
  月単位の上限額
外来(個人ごと) 外来+入院(世帯ごと)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
57,600円 80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般
(標準報酬月額28万円未満)
14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)

II(1) 8,000円 24,600円
I(2)
(年金収入80万円以下等)
15,000円

1 被保険者が市町村民税の非課税者等である場合です。

2 被保険者とその被扶養者全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

平成30年8月診察分から
適用区分 月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み
所得者
現役並みⅢ
標準報酬月額
83万円以上
252,600円

(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
現役並みⅡ
標準報酬月額
53万円以上83万円未満
167,400円

(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
現役並みⅠ
標準報酬月額
28万円以上53万円未満
80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般 標準報酬月額
28万円未満
18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
8,000円 24,600円

(年金収入80万円以下等)
15,000円

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

適用区分「現役並みⅠ・Ⅱ」に該当される方が、窓口での支払いを上表の自己負担限度額に留めるには「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」は健保組合までお問い合わせください。

申請書類はこちら

限度額適用認定申請書 Excel版 書類(PDF) 記入見本(PDF)
「限度額適用認定証」について 書類(PDF)  
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