申請書類一覧

保険証適用給付慶弔退職保健事業

申請書類提出上の注意

●A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
●プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
●提出先は書類ごとに異なりますので、申請書類をご覧ください。

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保険証

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適用

扶養認定対象者現況届(【子1】 出生~義務教育終了まで)
扶養認定対象者現況届(【子2】 義務教育終了者)
扶養認定対象者現況届(配偶者)
扶養認定対象者現況届(父母他)
各種証明書交付申請書
健康保険認定証等 紛失届
限度額適用認定証交付申請書(『マイナ保険証』利用で限度額適用認定証の提出は不要となります)
「限度額適用認定証」が必要と言われたら!
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給付

同意書(傷病手当金申請用)
健康保険資格取得・喪失日および給付金受給状況確認書(傷病手当金申請用)
治療用装具(靴型装具)の申請について
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)
療養費支給申請書(はり・きゅう用)
第三者行為による傷病届(交通事故)
第三者行為による傷病届(交通事故以外)
健康保険一部負担金等免除申請書(災害用)
健康保険一部負担金等還付申請書(災害用)
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慶弔

出産手当金支給申請書
出産育児一時金支給申請書
出産育児一時金支給申請書(受取代理用)
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退職(任意継続)

任意継続被保険者資格取得申出書
申出書(特定受給資格者ですでに前納した場合に限る)
任意継続被保険者資格喪失申出書
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保健事業(健診その他)

人間ドック・婦人科検診補助金申請書 【被扶養者(家族)・任意継続被保険者専用】
インフルエンザ予防接種補助金請求書
禁煙支援事業補助金申請書
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