申請書類一覧

保険証 │ 適用 │ 給付 │ 慶弔 │ 退職 │ 保健事業

申請書類提出上の注意

●A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
●プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
●提出先は書類ごとに異なりますので、申請書類をご覧ください。

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保険証

健康保険証の交付は令和６年１２月１日をもって廃止になりました。
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適用

住所変更（訂正）届
氏名変更（訂正）届
被扶養者（異動）届
扶養認定対象者現況届（【子１】　出生～義務教育終了まで）
扶養認定対象者現況届（【子２】　義務教育終了者）
扶養認定対象者現況届（配偶者）
扶養認定対象者現況届（父母他）
資格喪失証明書交付申請書
健康保険各種証等 紛失届
健康保険資格確認書 自己廃棄届
限度額適用認定証交付申請書【『マイナ保険証』利用で限度額適用認定証の提出は不要となります】
「限度額適用認定証」が必要と言われたら！
健康保険 資格確認書（再）交付申請書
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
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給付

傷病手当金支給申請書
同意書（傷病手当金申請用）
健康保険資格取得・喪失日および給付金受給状況確認書（傷病手当金申請用）
療養費支給申請書
治療用装具（靴型装具）の申請について
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
療養費支給申請書（はり・きゅう用）
第三者行為による傷病届（交通事故）
第三者行為による傷病届（交通事故以外）
健康保険一部負担金等免除申請書（災害用）
健康保険一部負担金等還付申請書（災害用）
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慶弔

出産手当金支給申請書
出産育児一時金支給申請書
出産育児一時金支給申請書（受取代理用）
埋葬料（費）支給申請書
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退職（任意継続）

任意継続被保険者資格取得申出書
任意継続被保険者資格喪失申出書
申出書（特定受給資格者ですでに前納した場合に限る）
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保健事業（健診その他）

人間ドック・婦人科検診補助金申請書 【被扶養者(家族)・任意継続被保険者専用】
問診票
体育奨励事業補助金申請書
インフルエンザ予防接種補助金請求書
禁煙支援事業補助金申請書
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